BESTELBON MISS BELGIUM CHARITY PAKKET CARIN

Provincie* ? West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Antwerpen Limburg Vlaams-Brabant Brussel Brabant Wallon Hainaut Liège Namur Luxembourg

Nr*

Naam*

Voornaam*

Adres: 

 

Straat*

Nr / Bus*

Postcode*

Gemeente*

 

 

E-Mail*

Tel. Nummer:*

Bestelling : 

 

Aantal pakketten:* ? 3 pakketten (75 Euro) 6 pakketten (150 Euro) 9 pakketten (225 Euro) 12 pakketten (300 Euro) 15 pakketten (375 Euro) 18 pakketten (450 Euro) 21 pakketten (525 Euro) 24 pakketten (600 Euro)

Gelieve het totaalbedrag over te schrijven op rekeningnummer: BE96 4734 0140 0105 met vermelding van “ Miss Belgium Charity  + NAAM en NUMMER”

Wenst u een factuur ?

Bedrijfsnaam :

Straat

Nr / Bus

Postcode

Gemeente

BTW nummer